OSTEOMIELITIS

Osteomielitis adalah infeksi tulang. Infeksi tulang lebih sulit disembuhkan daripada infeksi jaringan lunak karena terbatasnya asupan darah, respons jaringan terhadap inflamasi, tingginya tekanan jaringan dan pembentukan involukrum (pembentukan tulang baru di sekelilig jaringan tulang mati). Ostemielitis dapat menjadi masalah kronis yang akan mempengaruhi kualitas hidup atau mengakibatkan kehilangan ekstremitas. Beberapa ahli memberikan defenisi terhadap osteomylitis sebagai berikut :

• Osteomyelitis adalah infeksi Bone marrow pada tulang-tulang panjang yang disebabkan oleh staphylococcus areus dan kadang-kadang Haemophylus influensae (Depkes RI,1995). Osteomyelitis adalah infeksi tulang (Carpenito, 1990).

• Osteomyelitis adalah suatu infeksi yang disebarkan oleh darah yang disebabkan oleh staphylococcus Aureus dan kadang-kadang haemophylus infleunzae, infeksi yang hampir selal disebabkan oleh staphylococcus aureus. Tetapi juga Haemophylus influenzae, streptococcus da organisme lain dapat juga menyebabkannya osteomyelitis adlah infeksi lain.

•  Osteomielitis adalah infeksi tulang yang biasanya disebabkan oleh bakteri, tetapi kadang-kadang disebabkan oleh jamur. Jika tulang terinfeksi, bagian dalam tulang yang lunak (sumsum tulang) sering membengkak. Karena pembengkakan jaringan ini menekan dinding sebelah luar tulang yang kaku, maka pembuluh darah di dalam sumsum bisa tertekan, menyebabkan berkurangnya aliran darah ke tulang. Tanpa pasokan darah yang memadai, bagian dari tulang bisa mati. Infeksi juga bisa menyebar keluar dari tulang dan membentuk abses(pengumpulan nanah) di jaringan lunak di sekitarnya, misalnya di otot.

Klasifikasi Osteomyellitis

Menurut kejadiannya terbagi 2 yaitu :

1. Osteomyelitis Primer        kuman-kuman mencapai secara langsung melalui luka.

2. Osteomyelitis Sekunder        adalah kuman-kuman mencapai tulang melalui aliran darah dari suatu focus primer ditempat lain (misalnya infeksi saluran napas, genitourinaria furunkel).

Sedangkan menurut perlangsungnya dibedakan atas :

a. Steomyelitis akut

v  Nyeri daerah lesi

v  Deman, menggigil, malaise, pembesaran kelenjar limfe regional

v  Sering ada riwayat infeksi sebelumnya atau ada luka

v  Pembengkakan lokal

v  Kemerahan

v  Suhu raba hangat

v  Gangguan fungsi

v  Lab: anemia, leukositosis

b. Steomyelitis kronis

v  Ada luka, bernanag, berabu busuk, nyeri

v  Gejala-gejala umum tidak ada

v  Gangguan fungsi kadang-kadang kontraktur

v  Lab: LED meningkat

Osteomyelitis menurut penyebabnya adalah osteomyelitis biogenik yang paling sering :

v  Staphylococcus (orang dewasa)

v  Streplococcus (anak-anak)

v  Pneumococcus dan Gonococcus

B. ETIOLOGI

            Tulang, yang biasanya terlindung dengan baik dari infeksi, bisa mengalami infeksi melalui 3 cara:

• Aliran darah
• Penyebaran langsung
• Infeksi dari jaringan lunak di dekatnya.

Aliran darah bisa membawa suatu infeksi dari bagian tubuh yang lain ke tulang. Infeksi biasanya terjadi di ujung tulang tungkai dan lengan (pada anak-anak) dan di tulang belakang (pada dewasa).

Orang yang menjalani dialisa ginjal dan penyalahguna obat suntik ilegal, rentan terhadap infeksi tulang belakang (osteomielitis vertebral). Infeksi juga bisa terjadi jika sepotong logam telah ditempelkan pada tulang, seperti yang terjadi pada perbaikan panggul atau patah tulang lainnya. Bakteri yang menyebabkan tuberkulosis juga bisa menginfeksi tulang belakang (penyakit Pott).

Organisme bisa memasuki tulang secara langsung melalui patah tulang terbuka, selama pembedahan tulang atau dari benda yang tercemar yang menembus tulang.
Infeksi ada sendi buatan, biasanya didapat selama pembedahan dan bisa menyebar ke tulang di dekatnya.

Infeksi pada jaringan lunak di sekitar tulang bisa menyebar ke tulang setelah beberapa hari atau minggu. Infeksi jaringan lunak bisa timbul di daerah yang mengalami kerusakan karena cedera, terapi penyinaran atau kanker, atau ulkus di kulit yang disebabkan oleh jeleknya pasokan darah atau diabetes (kencing manis). Suatu infeksi pada sinus, rahang atau gigi, bisa menyebar ke tulang tengkorak.

Pasien yang berisiko tinggi mengalami osteomyelitis adalah mereka yang nutrisinya buruk, lansia, kegemukan atau penderita diabetes. Selain itu, pasien yang menderita atritisbreumatoid, telah di rawat lama di rumah sakit, mendapat terapi kortikostiroid jangka panjang, menjalani pembedahan sendi sebelum operasi sekarang atau sedang mengalami sepsis rentan, begitu pula yang menjalani pembedahan ortopedi lama, mengalami infeksi luka mengeluarkan pus, mengalami nekrosis insisi marginal atau dehisensi luka, atau memerlukan evakuasi hematoma pascaoperasi.

C. PATOFISIOLOGI

            Staphylococcus aureus merupakan penyebab 70% sampai 80% infeksi tulang. Organisme patogenik lainnya sering dijumpai pada osteomyelitis meliputi proteus, pseudomonas dan ecerichia coli.

Respon inisial terhadap infeksi adalah salah satu dari inflamasi, peningkatan vaskularisasi dan edema. Setelah 2 atau 3 hari , trobosis pada pembuluh darah terjadi pada tempat tersebut, mengakibatkan iskemia dengan nekrosis tulang sehubungan dengan peningkatan dan dapat menyebar ke jaringan lunak atau sendi di sekitarnya, kecuali bila proses infeksi dapat dikontrol awal, kemudian akan terbentuk abses tulang.

Pada perjalanan alamiahnya, abses dapat keluar spontan; namun yang lebih sering hars dilakukan insisi dan drainase oleh ahli bedah. Abses yang terbentuk dalam dindingnya terbentuk daerah jaringan mati, namun seperti pada rongga abses pada umumnya, jaringan tulang mati (sequestrum) tidak mudah mencair dan mengalir keluar. Rongga tidak dapat mengempis dan menyembuh, seperti yang terjadi pada jaringan lunak. Teradi pertumbuhan tulang baru (involukrum) dan mengelilingi sequestrum. Jadi meskipun tampak terjadi proses penyembuhan, namun sequestrum infeksis kronis yang tetap rentan mengeluarkan abses kembuhan sepanjang hidup pasien. Dinamakan osteomyelitis tipe kronik.

D. MANIFESTASI KLINIK

Pada anak-anak, infeksi tulang yang didapat melalui aliran darah, menyebabkan demam dan kadang-kadang di kemudian hari, menyebabkan nyeri pada tulang yang terinfeksi. Daerah diatas tulang bisa mengalami luka dan membengkak, dan pergerakan akan menimbulkan nyeri.

Infeksi tulang belakang biasanya timbul secara bertahap, menyebabkan nyeri punggung dan nyeri tumpul jika disentuh. Nyeri akan memburuk bila penderita bergerak dan tidak berkurang dengan istirahat, pemanasan atau minum obat pereda nyeri. Demam, yang merupakan tanda suatu infeksi, sering tidak terjadi.

Infeksi tulang yang disebabkan oleh infeksi jaringan lunak di dekatnya atau yang berasal dari penyebaran langsung, menyebabkan nyeri dan pembengkakan di daerah diatas tulang, dan abses bisa terbentuk di jaringan sekitarnya. Infeksi ini tidak menyebabkan demam, dan pemeriksaan darah menunjukkan hasil yang normal. Penderita yang mengalami infeksi pada sendi buatan atau anggota gerak, biasanya memiliki nyeri yang menetap di daerah tersebut.

Jika suatu infeksi tulang tidak berhasil diobati, bisa terjadi osteomielitis menahun (osteomielitis kronis). Kadang-kadang infeksi ini tidak terdeteksi selama bertahun-tahun dan tidak menimbulkan gejala selama beberapa bulan atau beberapa tahun.
Osteomielitis menahun sering menyebabkan nyeri tulang, infeksi jaringan lunak diatas tulang yang berulang dan pengeluaran nanah yang menetap atau hilang timbul dari kulit. Pengeluaran nanah terjadi jika nanah dari tulang yang terinfeksi menembus permukaan kulit dan suatu saluran (saluran sinus) terbentuk.

E. Evaluasi Diagnostik

Diagnosis berdasarkan gejala-gejala dan hasil pemeriksaan fisik. Pada skening tulang dengan teknetium, area yang terinfeksi menunjukkan kelainan, kecuali pada anak-anak. Tetapi hal ini tidak akan muncul pada foto rontgen sampai lebih dari 3 minggu setelah gejala pertama timbul.
CT scan dan MRI juga bisa menunjukkan daerah yang terinfeksi. Tetapi pemeriksaan ini tidak selalu dapat membedakan infeksi dari kelainan tulang lainnya. Untuk mendiagnosa infeksi tulang dan menentukan bakteri penyebabnya, harus diambil contoh dari darah, nanah, cairan sendi atau tulangnya sendiri. Biasanya untuk infeksi tulang belakang,diambil contoh jaringan tulang melalui sebuah jarum atau melalui pembedahan.

F. Pencegahan

Sasaran utamanya adalah pencegahan osteomyelitis. Penanganan infeksi local dapat menurunkan angka penyebaran hematogen. Penanganan infeksi jaringan lunak pada mengontrol erosi tulang. Pemilihan pasien dengan teliti dan perhatian terhadap lingkungan operasi dan teknik pembedahan dapat menurunkan insiden osteomyelitis pascaoperasi.

Antibiotika profilaksis, diberikan untuk mencapai kadar jaringan yang memadai saat pembedahan dan selama 24 jam sampai 48 jam setelah operasi akan sangat membantu. Teknik perawatan luka pascaoperasi aseptic akan menurunkan insiden infeksi superficial dan potensial terjadinya osteomyelitis.

G. Penatalaksanaan

       Daerah yang terkena harus dimobilisasi untuk mengurangi ketidaknyamanan dan mencegah terjadinya fraktur. Dapat dilakukan rendaman salin hangat selama 20 menit beberapa kali per hari untuk meningkatkan aliran darah.

       Sasaran awal terapi adalah mengontrol dan menghentikan proses infeksi, kultur darah dan kultur abses dilakukan untuk mengidentifkasi organisme dan memilih antibiotika yang terbaik. Kadang, infeksi disebabkan oleh dari satu patogen.

       Begitu spesimen kultur telah diperoleh, dimulai pemberian terapi antibiotika intravena, dengan asumsi bahwa dengan infeksi staphylococcus yang peka terhadap penisilin semi sintetik atau sefalosporin. Tujuannya adalah mengontrol infeksi sbelum aliran darah ke darah tersebut menurun akibat terjadinya trombosis. Pemberian dosis antibiotika terus-menerus sesuai waktu sangat penting untuk mencapai kadar antibiotika dalam darah yang terus menerus tinggi. Antibiotika yang paling sensitif terhadap organisme penyebab yang diberikan bila telah diketahui biakan dan sensitivitasnya. Bila infeksi tampak telah terkontrol, antibiotika dapat diberikan per oral dan dilanjutkan sampai 3 bulan. Untuk meningkatkan absorpsi antibiotika oral, jangan diminum bersama makanan.

       Bila pasien tidak menunjukkan respon terhadap terapi antibiotika, tulang yang terkena harus dilakukan pembedahan, jaringan purulen dan nekrotik diangkat dan daerah itu diiringi secara langsung dengan larutan salin fisiologi steril. Tetapi antibiotika dianjurkan.

       Pada osteomyelitis kronik, antibiotika merupakan ajuran terhadap debridemen bedah. Dilakukan sequestrektomi (pengangkatan involukrum secukupnya supaya ahli bedah dapat mengangkat sequestrum). Kadang harus dilakukan pengangkatan tulang untuk memajankan rongga yang dalam menjadi cekungan yang dangkal (saucerization). Semua tulang dan kartilago yang terinfeksi dan mati diangkat supaya dapat terjadi penyembuhan yang permanen.

       Luka dapat ditutup rapat untuk menutup rongga mati (dead spance) atau dipasang tampon agar dapat diisi oleh jaringan granulasi atau dilakukan grafing dikemudian hari. Dapat dipasang drainase berpengisap untuk mengontrol hematoma dan membuanng debris. Dapat diberikan irigasi larutan salin normal selama 7 sampai8 hari. Dapat terjadi infeksi samping dengan pemberian irigasi ini.

       Rongga yang dibedridemen dapat diisi dengan graft tulang konselus untuk merangsang penyembuhan. Pada defek yang sangat besar, rongga dapat diisi dengan transfer tulang berpembuluh darah atau flup otot (dimana suatu otot diambil dari jaringan sekitarnya namun dengan pembuluh darah yang utuh). Teknik bedah mikro ini akan meningkatkan asun darah; perbaikan asupan darah kemudian akan memungkinkan penyembuhan tulang da eradikasi infeksi. Prosedur bedah ini dapat dilakukan secara bertahap untuk menyakinkan penyembuhan. Debridemen bedah dapat melemahkan tulang, kemudian memerlukan stabilisasi atau penyokong dengan fiksasi interna atau alat penyokong eksterna untuk mencegah terjadinya patah tulang.